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安南
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主治醫師(DD001)(女)
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此文件「COVID-19接種意願書(莫德納)」,填寫完畢後連同健保卡與相關文件,一同攜帶至本院接種疫苗
COVID-19身份別
-- 醫事人員
-- 中央及地方政府防疫人員
-- 高接觸風險第一線工作人員
-- 維持社會運作之必要人員
-- 機構及社福照護系統之人員及其受照顧者與洗腎患者
-- 維持國家安全正常運作之必要人員
-- 因特殊狀況必要出國者
-- 75歲以上長者及孕婦
-- 可能增加感染及疾病嚴重風險之疾病風險族群
-- 50-64歲成人
-- 65-74歲長者
-- 其他接種對象
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生 日
(範例:01月01日)
月
日